Formulario de salida anticipada

Formulario de salida anticipada
DATOS DEL ALUMNO/A

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NIA*
Curso / Clase*
Nombre
Apellidos
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE DE LA SALIDA
DNI/NIE
Email
ejemplo@ejemplo.com
Nombre y Apellidos

NombreApellido
DATOS DE RECOGIDA
FECHA DE SALIDA*

DíaMesAño
Fecha
HORA PREVISTA*

Hora Minutos
MOTIVO DE LA SALIDA
Autorizo a mi hijo/a a que salga solo/a del centro*

SíNo
Los siguientes campos solo han de rellenarse en caso de que la persona que recoja al alumno/a a la salida no sea la misma a la persona que realiza la solicitud.
PERSONA AUTORIZADA A LA RECOGIDA
Nombre y apellidos
DNI DE LA PERSONA QUE RECOGE
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DATOS DEL ALUMNO/A